Анкета для участия в проекте: заполнять без сокращений

Координатору проекту

«Культурно-освітній візит до Європи»

від _______________________________

__________________________________

Заява

на участь у міжнародному культурно-освітньому проекті

Прошу Вас надати можливість прийняти участь у міжнародному культурно-освітньому візиті з 25.03.2015 по 01.04.2015р. З умовами участі ознайомлен(а) та погоджуюсь. Для оформлення візи повідомляю наступні дані про учасника зустрічей:

1. Прізвище			2.Родове прізвище(попереднє прізвище)
3. Iмя
4. Дата народження: рік: місяць: день:			5. Місто(село) та країна народження
6. Стать (потрібне підкреслити)         чоловік   жінка			7. Цивільний стан (потрібне підкреслити)         неодружений/на   одружений/заміжня   роздільне проживання        розлучений/а   вдівець/вдова   інше
8. ПІП батька (повністю)для дітей
9. ПІП матері (повністю)для дітей
10. Професія (посада)
11. Назва організації або навчального закладу
12. Адреса роботи (навчання):	індекс	область		місто
Вулиця та № будинку		номер телефону з кодом міста		електронна адреса
13. Домашння адреса:	індекс	область		місто
Вулиця та № будинку		номер телефону з кодом міста (оператора)		електронна адреса
14.​ Чи були Ви в країнах ЄС за останні три роки (потрібне підкреслити)     так   ні